APGAR FAMILIAR
|
DESCRIPCIÓN
|
casi
nunca (0)
|
a
veces (1)
|
casi
siempre (2)
|
A
|
¿Está usted satisfecho con la ayuda que
recibe de su familia cuando tiene un problema?
|
0
|
|
|
P
|
¿Conversan entre ustedes los problemas que
tienen en casa?
|
|
|
2
|
G
|
¿Las decisiones importantes se toman en
conjunto en la casa?
|
|
|
2
|
A
|
¿Está satisfecho con el tiempo que usted y
su familia pasa juntos?
|
|
1
|
|
R
|
¿Siente que su familia lo quiere?
|
|
|
2
|
T O T A L
|
7
GRAN
FUNCIONALIDAD FAMILIAR
|
Se realiza
la valoración del apgar familiar a la madre de la paciente, quien manifiesta
que su familia es muy unida y amorosa pero que no se siente satisfecha con el
tiempo que comparten juntos ya que cuando la niña no está hospitalizada nunca
salen de casa por protegerla y cuando lo hacen solo es por unas cuantas horas
(salen a misa y regresan) manifiesta que su esposo trabaja en una larga jornada
pero que pese a esto está pendiente se sus tres hijos y de ella, dice también
que tienen planeado casarse pronto cuando Victoria se sienta mejor.
Valoración física:
MODO FISIOLOGICO: NECESIDADES
-
Oxigenación
y circulación:
Se
encuentra con oxígeno por cánula a un litro cuando se realiza la valoración,
presenta depresión en el hemitorax
derecho por lobectomía superior derecha a los diez días de nacida, con cicatriz
a nivel del quinto espacio intercostal derecho de aproximadamente 5 cm
secundaria a la cirugía mencionada anteriormente,
RESPUESTAS EFECTIVAS: llenado
capilar menor a un segundo, llenado venoso menor a 4 segundos, SaO2 98%,
temperatura y coloración normal en extremidades, piel hidratada húmeda y fría, precordio hiperdinámico, murmullo vesicular presente no
se auscultan agregados respiratorios, a la percusión se produce un sonido
resonante en los ápices pulmonares más pronunciado en el lado derecho; frecuencia respiratoria: 47 rpm por
minuto, pulsos periféricos presentes.
RESPUESTAS INEFECTIVAS: tiraje
intercostal, aleteo nasal y retracción xifoidea, se observa piel de aspecto
“moteado”, disminución del frémito táctil a nivel de las bases pulmonares del
hemitorax derecho, disminución de la resonancia en las bases pulmonares, frecuencia cardiaca: 176 lpm,
disminución de la expansión torácica del lado derecho, se observa ingurgitación
yugular leve, se ausculta soplo sistólico de moderada intensidad, Presión arterial: 92/49 mmHg en este
caso (encontrándose dentro del percentil 50 y manejando presiones que tienden a
hipotensión) con una PAM de 63 mmHg, se observa disminución de la saturación de
oxígeno al comer, llorar o cambiar de posición hasta llegar a 85% los pulsos en extremidades son débiles pero palpables.
Nutrición
Victoria
recibe dieta con alto contenido calórico (fortin) para de esta forma aumentar
su peso rápidamente y poder acceder a la cirugía de reparación de la
comunicación auricular; Victoria aun recibe lactancia materna aproximadamente
cada 8 horas, se encuentra con restricción de líquido por la patología congestiva
que presenta, abdomen globoso depresible, a la palpación no se pudo palpar con
claridad el hígado o el bazo
RESPUESTAS EFECTIVAS: no hay
signos de irritación peritoneal, ruidos abdominales dentro de parámetros
normales (12 en un minuto), a la percusión se obtiene sonido mate a nivel de
los flancos (aproximadamente 2 cm debajo
del reborde costal derecho e izquierdo) evidenciando ausencia de hepatomegalia y esplenomegalia
RESPUESTAS INEFECTIVAS: al tener
10 meses Victoria presenta un bajo peso para su edad (5.565 g) siendo el peso
ideal para su edad (10.200 g) y su talla
68 cm (se encuentra por debajo del percentil 50) con un índice de masa corporal de: 13.43
(indica bajo peso)
-
Eliminación,
líquidos y electrolitos:
RESPUESTAS EFECTIVAS: eliminación
de orina espontanea, voluntaria, color olor y aspecto característico, adecuada
turgencia de la piel, mucosa oral húmeda, fontanela anterior aplanada.
RESPUESTAS INEFECTIVAS: se realiza
control de líquidos encontrando un balance positivo de 50cc en el caso de
victoria el balance debería ser un poco más bajo o negativo ya que la paciente
necesita disminuir la sintomatología congestiva y de este modo disminuir la HT
pulmonar, en cuanto a los electrolitos los últimos niveles que se tomaron
mostraron el sodio un poco bajo (134 mmol/L) gasto urinario 0.3cc/kg/h
(oliguria)
-
Protección
RESPUESTAS EFECTIVAS:
Se observa
integridad de la piel, implantación capilar uniforme, cabello suave y en un
solo tono sin signos de bandera,
RESPUESTAS INEFECTIVAS:
se observa
piel de aspecto “moteado” fría y húmeda por abundante diaforesis, en región retroauricular
se observa tejido necrótico seco de aproximadamente 5mm secundario a un catéter
central que se le puso a Victoria en la UCI pediátrica.
Actividad y descanso
RESPUESTAS EFECTIVAS: Victoria
duerme gran parte del tiempo, aproximadamente 2 horas cada 3 horas, se muestra activa durante el resto
del tiempo, jugando con sus muñecos de colores y viendo programas infantiles, disfruta
jugar con su mamá y lo hacen cada vez que existe la oportunidad.
RESPUESTAS INEFECTIVAS: durante
el último día en el que se le realizo la valoración, Victoria se mostró adinámica
y no podía dormir, su mamá manifestó que en la noche no durmió porque presento
fiebre, pese a su edad Victoria no gatea, se mantiene sentada pero el ultimo
día no lo conseguía, se notaba cansada porque no había podido dormir bien.
MODO FISIOLOGICO:
FUNCION NEUROLOGICA:
RESPUESTAS EFECTIVAS: reacción
pupilar presente, pupilas isocoricas, movimientos oculares normales, sigue el
objeto adecuadamente con la mirada en todas direcciones, reflejo palpebral
presente, reflejo de babinski presente, prensión palmar presente, reflejo de búsqueda
ausente, úvula central y deglución adecuada (evidenciada en examen diagnostico)
movimientos linguales presentes y adecuados, reacción a estímulos auditivos,
adecuada discriminación ante olores agradables y desagradables, adecuado
movimiento y sensibilidad en todas las extremidades, reflejos osteotendinosos
presentes, la mayor parte del tiempo Victoria juega con sus muñecos, los agita mientras se encuentra sentada o los tira al suelo, .
RESPUESTAS INEFECTIVAS: a pesar
de su edad la niña no gatea, se observa una disminución a nivel del tono
muscular de sus extremidades.
Endocrina
RESPUESTAS
EFECTIVAS: se palpan ganglios linfáticos sin presencia de adenopatías,
glándula tiroides de consistencia elástica y tamaño normal, genitales de
aspecto y coloración normal, los labios mayores se encuentran cubriendo los
labios menores.
RESPUESTAS
INEFECTIVAS: a nivel de los genitales se encuentran restos de crema con mal olor (se da
educación) hay un retraso en el crecimiento de la niña se encuentra
notablemente por debajo del peso y la talla esperadas para su edad.
Reproductora:
No se
valora puesto que esta función aún no se encuentra activa.
Eliminación
RESPUESTAS EFECTIVAS: Victoria
realiza deposición aproximadamente cada 8 o 9 horas de consistencia, olor,
color y características normales a pesar de tener restricción hídrica, no presenta
esfuerzo ni dolor al realizar la deposición.
RESPUESTAS INEFECTIVAS: no se
evidencian.
Valoración de estímulos
Focal: Alteración en la
necesidad de oxigenación y circulación
Contextual: lobectomía superior
derecha
Residual: su permanencia en el
ambiente hospitalario
Proceso de afrontamiento
Mecanismo Cognitivo
Victoria aun
no puede hablar, razón por la cual es muy difícil valorar este mecanismo, sin
embargo se muestra atenta e imita las acciones de las personas que se
encuentran a su alrededor se observa tranquila la mayor parte del tiempo solo
se pone irritable en ausencia de su madre.
Mecanismo Regulador:
VALORACIÓN DE ESTÍMULOS
FOCAL: falla cardíaca (inestabilidad hemodinámica)
CONTEXTUAL: cardiopatía congénita
RESIDUAL: entorno hospitalario
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Problema
prioritario
Déficit en la
oxigenación tisular con o sin oxígeno al realizar actividades como comer,
llorar y cambiar de posición que se evidencia con cianosis peribucal,
acrocianosis, taquipnea y disminución en la saturación de oxígeno.
Etiqueta Diagnostica Prioritaria (NANDA):
(00204) Perfusión tisular
periférica ineficaz relacionada con alteración en la morfología normal del corazón
y pulmón derecho evidenciado en alteración de las características de la piel,
cianosis, taquipnea, hipotensión y taquicardia.
Etiqueta Diagnostica potencial (NANDA):
00004
riesgo de sobreinfección, relacionada con exposición a agentes patógenos e infección respiratoria por virus sincitial respiratorio en el ultimo mes
Etiqueta
de la meta (NOC):
NOC [0401] ESTADO
CIRCULATORIO
Indicadores:
[40137] Saturación de
oxígeno valor inicial 2, desviación
sustancial del rango normal
ETIQUETA DE INTERVENCIONES (NIC):
[0840]
Cambio de posición
Colocación deliberada
del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico
y/o psicológico.
[6680] Monitorización de los signos vitales
Recogida y análisis
de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal
para determinar y prevenir complicaciones
[3320]
Oxigenoterapia
Administración de
oxígeno y control de su eficacia.
[2300]
Administración de medicación
Preparar, administrar
y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación
INTERVENCIONES (ACTIVIDADES):
- Ubicar en la posición
terapéutica especificada en este caso posición antirreflujo para mejorar la
expansión torácica y la ventilación y SaO2
- Monitorizar la
presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
- Observar las
tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
- Monitorizar la
presión arterial mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y
después de cambiar de posición, según corresponda.
- Monitorizar la presión
arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
- Auscultar la presión
arterial en ambos brazos y comparar, según corresponda.
- Monitorizar la
presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y después de la
actividad, según corresponda.
- Poner en marcha y
mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según
corresponda.
- Monitorizar y
registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
- Monitorizar la
presencia y calidad de los pulsos.
- Palpar los pulsos
apical y radial al mismo tiempo y anotar las diferencias, según corresponda.
- Eliminar las
secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
- Administrar oxígeno
suplementario según órdenes.
- Vigilar el flujo de
litros de oxígeno.
- Comprobar la posición
del dispositivo de aporte de oxígeno.
- Instruir al paciente
acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno
encendido.
- Comprobar
periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra
la concentración prescrita.
- Controlar la eficacia
de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
- Asegurar la
recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el
dispositivo.
- Comprobar la
capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de
oxígeno mientras come.
- Cambiar el
dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las
comidas, según tolerancia.
- Observar si hay
signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.
- Mantener la política
y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de
medicamentos.
- Mantener y utilizar
un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de
medicamentos.
- Seguir las diez
reglas de la administración correcta de medicación.
- Verificar la receta o
la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
- Prescribir o
recomendar los medicamentos, según el caso, de acuerdo con la autoridad prescriptora.
- Observar si existen
posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos,
incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
- Tomar nota de las
alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender
los medicamentos, si es adecuado.
- Vigilar los signos
vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los
medicamentos, si lo requiere el caso.
- Ayudar al paciente a
tomar la medicación.
- Administrar la
medicación con la técnica y vía adecuadas.
Evaluación (NOC):
[40137] Saturación de
oxígeno valor inicial 4, desviación leve del rango normal
Hora
|
Evolución
del paciente
|
Responsable
|
7+00
|
Victoria se encuentra en el servicio de
hospitalización, con diagnóstico de comunicación interauricular e
hipertensión pulmonar, se encuentra en brazos de su mamá en posición antirreflujo,
con medidas de seguridad (manilla de identificación, tablero de
identificación con sus alergias, timbre a la mano) tiene oxigeno por cánula a
un litro por minuto.
|
INGRID
PRADA
|
7+20
|
Se realiza control de signos vitales encontrándola
hipotensa (77/47mmHg) -------------------------------------
|
INGRID
PRADA
|
8+00
|
Paciente acepta y tolera la dieta se
realiza educación en higienización y lavado de manos----------------------
|
INGRID
PRADA
|
9+00
|
se realiza valoración física, se da
educación a la madre acerca de como realizar la limpieza genital, y las
posibles complicaciones de no realizarla de la manera adecuada, la niña se
torna irritable y rubicunda, con una temperatura de 37.8° se avisa a la jefe
encargada del servicio y se le administra acetaminofén jarabe, se realiza
control de signos encontrándola taquicardica con una frecuencia cardiaca de
176 lpm y una saturación de oxigeno del 95% y oscilando entre 80% y 95%, se
observa tiraje intercostal, retracción xifoidea, diaforesis se mantiene
monitorizada a la paciente se sospecha infección-----
|
INGRID
PRADA
|
10+30
|
Madre de la niña administra medicamentos
bajo supervisión de la estudiante, se realiza control de signos vitales y se
informa que la temperatura sigue en aumento (38.2°C) y se avisa al médico
pediatra quien indica que valorara a la niña en las próximas horas
-------------------------------------------------------------
|
INGRID
PRADA
|
11+00
|
Victoria se encuentra dormida, se encuentra
rubicunda y al tacto caliente, se realizan medidas no farmacológicas (paño
con agua); fisioterapeuta realiza lavado nasal, se continua esperando la
valoración por parte del pediatra, se sospecha infección se requieren laboratorios ----------------------
|
INGRID
PRADA
|
11+40
|
persiste la dificultad respiratoria, se
toman signos vitales encontrando a la
paciente taquicardica con una frecuencia cardiaca de 190 lpm,
taquipneica con una frecuencia respiratoria de 58 rpm, con fiebre cuantificada
en 38.5°C, saturación al 97% con oxígeno por cánula a un litro, diaforética,
se continua esperando valoración del médico pediatra, se informa la evolución de la paciente y se entrega a la
auxiliar de turno, Victoria se encuentra en la unidad, en posición antirreflujo,
barandas arriba, manilla de identificación con oxígeno por cánula a un litro
por minuto, se queda en compañía de su mamá
|
INGRID
PRADA
|
El lavado de manos con jabón es una de las maneras más efectivas y económicas de prevenir enfermedades diarreicas y respiratorias, que son responsables de muchas muertes infantiles en todo el mundo.
Las manos están en contacto con innumerable cantidad de objetos y personas, y también con gérmenes que pueden ser perjudiciales para la salud. Cuando una persona no se lava las manos con jabón pueden transmitir bacterias, virus y parásitos ya sea por contacto directo (tocando a otra persona) o indirectamente (mediante superficies).
Por eso, es importante lavarse las manos:
- Antes y después de manipular alimentos y/o amamantar.
- Antes de comer o beber, y después de manipular basura o desperdicios.
- Después de tocar alimentos crudos y antes de tocar alimentos cocidos.
- Después de ir al baño, sonarse la nariz, toser o estornudar y luego de cambiarle los pañales al bebé.
- Luego de haber tocado objetos “sucios”, como dinero, llaves, pasamanos, etc.
- Cuando se llega a la casa de la calle, el trabajo, la escuela.
- Antes y después de atender a alguien que está enfermo o de curar heridas.
¿Para qué sirve lavarse las manos?
Los variados agentes infecciosos que pueden producir diarrea se transmiten habitualmente por la vía fecal-oral, es decir por la ingesta de agua o alimentos contaminados y también por la contaminación directa de las manos. El lavado de manos con jabón interrumpe el ciclo de esta contaminación.
Las infecciones respiratorias agudas, como la gripe o la neumonía, pueden evitarse con el lavado frecuente de manos. También los parásitos intestinales e algunas infecciones en la piel y los ojos.
referencias : www.msal.gob.ar/index
ASEO GENITAL EN LAS NIÑAS
En niñas
pequeñas es frecuente observar vulvovaginitis, de hecho es el desorden más
común. En ellas, aún no ha empezado la producción estrogénica y hay una serie
de causas que predisponen su desarrollo:
• Tejido
no estrogenizado atrófico.
• Labios
menores con poco tejido adiposo y pequeños.
• Piel de
la vulva delgada.
• Ausencia
de vello en el pubis.
• pH
neutro (7 a 8).
• Corta
distancia entre la vagina y el ano.
• Higiene inadecuada,
lo que facilita la contaminación por las deposiciones.
Las
infecciones vaginales en la infancia y en la premenarquia son la causa más frecuente
de consulta ginecológica. En esta edad es muy importante enseñar el hábito de
la higiene íntima e insistir en que la limpieza debe realizarse de delante hacia
atrás, nunca al revés, para evitar contaminar con restos de heces la zona
vaginal. Es muy importante también asear la zona perineal con jabones neutros.
referencias: Cuidados de la zona
íntima femenina
Consejos de higiene y situaciones fisiológicas particulares, VOL 23 NÚM 5 MAYO 2004
